上海國(guó)際企業商(shāng)務(wù)咨詢服務(wù)有(yǒu)限公(gōng)司

1)如是參加上海醫(yī)保者，門急診及住院必須按上海醫(yī)保規定持社（醫(yī)）保卡和就醫(yī)記錄手冊就醫(yī)，未使用(yòng)醫(yī)保者将不予理(lǐ)賠；如是新(xīn)進員工(gōng)住院的，住院期間醫(yī)保信息尚未開通隻能(néng)理(lǐ)賠上海城保醫(yī)保範圍的個人自負部分(fēn)；未參加上海醫(yī)保者隻能(néng)理(lǐ)賠上海醫(yī)保範圍的個人自負部分(fēn)；

2)醫(yī)療收據遺失者，一律不可(kě)理(lǐ)賠，醫(yī)院證明或收據複印件均無效；

4)理(lǐ)賠有(yǒu)效期：

◇ 起算日以本公(gōng)司收到貴單位支付的參保費之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公(gōng)司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國(guó)員工(gōng)聘用(yòng)關系之日起算；

◇ 保障計劃費用(yòng)由中(zhōng)國(guó)員工(gōng)所在的參保單位按月向本公(gōng)司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有(yǒu)30天免責期，在免責期間發生的有(yǒu)關費用(yòng)，我司将不予理(lǐ)賠。

***門急診、住院醫(yī)療費用(yòng)設封頂限額,具(jù)體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

5)申請理(lǐ)賠期限：一般情況下，自發生就診醫(yī)療費第二日起60天内應申請理(lǐ)賠，特殊情況可(kě)适當延長(cháng)。

外地就診理(lǐ)賠

1.在出差期間患病，應在當地縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上公(gōng)立綜合性醫(yī)院進行急診治療（需加蓋急診章），并在治療結束後一個月内攜所有(yǒu)資料到就近的醫(yī)保中(zhōng)心補辦(bàn)結算手續，憑醫(yī)保中(zhōng)心出具(jù)結算單原件及醫(yī)療收據複印件（其他(tā)材料同理(lǐ)賠所需材料）來我司進行理(lǐ)賠；

2.如果長(cháng)期駐在外地工(gōng)作(zuò)（1個月以上），需提交聘用(yòng)公(gōng)司的書面證明（并加蓋公(gōng)章）後并到各區(qū)、縣醫(yī)保辦(bàn)理(lǐ)就醫(yī)關系轉移事宜，在工(gōng)作(zuò)地二級以上公(gōng)立綜合性醫(yī)院進行門診治療所發生的費用(yòng)按上海醫(yī)保規定（在就醫(yī)醫(yī)療機構開具(jù)收據之日起3個月内）至就近的醫(yī)保中(zhōng)心辦(bàn)理(lǐ)結算手續，憑醫(yī)保中(zhōng)心出具(jù)結算單原件及醫(yī)療收據複印件（其他(tā)材料同理(lǐ)賠所需材料）來我司進行理(lǐ)賠；

不予理(lǐ)賠範圍

1.在不屬于醫(yī)保範圍和我司規定的醫(yī)院就診；

2.應當屬于上海醫(yī)保範圍内統籌部分(fēn)；

3.本手冊規定的其它不予理(lǐ)賠的情形或免責期内發生的費用(yòng)。

附錄：

二十種疾病範圍：

◇惡性腫瘤

◇心髒瓣膜手術

◇冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重症肝炎

◇慢性肝功能(néng)衰竭失代償期

◇腦中(zhōng)風後遺症

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎病（或稱慢性腎功能(néng)衰竭尿毒症期）

◇重大器官移植術或造血幹細胞移植術

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術

◇嚴重帕金森病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多(duō)發性硬化症

◇良性腦腫瘤

◇重型再生障礙性貧血

◇深度昏迷

獨生子女保障

适用(yòng)對象

1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女醫(yī)療保障且參保單位已經繳費的員工(gōng)；

2.符合國(guó)家計劃生育的婚生子女。

保障範圍

凡适用(yòng)對象的子女的門急診、住院費用(yòng)，均屬于本辦(bàn)法的保障範圍。

子女醫(yī)療費用(yòng)理(lǐ)賠須知

1.就診範圍：中(zhōng)國(guó)大陸境内，醫(yī)保範圍内的市、區(qū)、縣二級（含）以上公(gōng)立醫(yī)院（但不包括這些醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)病房、特需病區(qū)病房和高幹病房等同類病區(qū)或病房）。急診或搶救可(kě)以到任一家醫(yī)保指定的公(gōng)立醫(yī)院就診治療，但複診時須到當地二級（含）以上醫(yī)保指定公(gōng)立醫(yī)院就診治療。

2.持卡就醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，門急診及住院必須按醫(yī)保規定持社（醫(yī)）保卡和就醫(yī)記錄手冊就醫(yī)，未使用(yòng)醫(yī)保者将不予理(lǐ)賠。未參加上海醫(yī)保者隻能(néng)理(lǐ)賠上海醫(yī)保範圍的個人自負部分(fēn)；

3.醫(yī)療費給付标準：

1)被保障員工(gōng)的子女（16周歲以下）因門急診、住院發生的診療費、藥品費、治療費、檢查費、化驗費、手術材料費，按上海醫(yī)保範圍給付個人自負部分(fēn)的50％；

2)住院期間少兒基金已支付的費用(yòng)，不重付複給付；

4.門急診藥量：

急性疾病三天，門診疾病七天，慢性疾病十四天，超過規定藥量費用(yòng)将不予理(lǐ)賠。

5.理(lǐ)賠所需資料：

◇ 填寫《子女醫(yī)療理(lǐ)賠申請單》（可(kě)至本頁(yè)置頂處下載）；

◇ 病曆卡封面複印件、病史複印件（病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名(míng)、劑型、藥量、服法，并加蓋醫(yī)師章或簽全名(míng)）；

◇ 醫(yī)療費收據原件（醫(yī)院證明、手寫收據或收據複印件無效），收據上收費項目及收費日期必須與病曆記錄一緻；

◇ 化驗單、檢查報告單複印件；

◇ 出院小(xiǎo)結複印件（住院治療）；

◇ 住院期間費用(yòng)清單複印件（住院治療）；

◇ 首次理(lǐ)賠需提交員工(gōng)結婚證複印件，子女出生證複印件。

6.申請理(lǐ)賠期限：

一般情況下，自發生就診醫(yī)療費第二日起60天内應申請理(lǐ)賠，特殊情況可(kě)适當延長(cháng)。

7.理(lǐ)賠有(yǒu)效期：

◇ 起算日以本公(gōng)司收到貴單位支付的參保費之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公(gōng)司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國(guó)員工(gōng)聘用(yòng)關系之日起算；

◇ 保障計劃費用(yòng)由員工(gōng)所在的參保單位按月向本公(gōng)司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有(yǒu)30天免責期，在免責期間發生的有(yǒu)關費用(yòng)，我司将不予理(lǐ)賠。

***每一保險年度内，門急診、住院醫(yī)療費用(yòng)設封頂限額,具(jù)體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

不予理(lǐ)賠範圍

1.在不屬于醫(yī)保範圍和本手冊規定的醫(yī)院就診，如：各類康複醫(yī)院、中(zhōng)外合資醫(yī)院、特需（色）門診及各類增設服務(wù)項目、藥方坐(zuò)堂門診、各級衛生防疫站等等；

2.外配處方或自行購(gòu)藥；

3.醫(yī)療收據原件遺失一律不可(kě)理(lǐ)賠，醫(yī)院證明或收據複印件均無效；

4.自理(lǐ)費用(yòng)（即為(wèi)自費項目）不可(kě)理(lǐ)賠；

如：挂号費、院外會診費、病曆卡工(gōng)本費、出診費、給類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診的醫(yī)療費（含診療費、化驗檢查費手術和用(yòng)藥、治療等費用(yòng)）、就診交通費、急救車(chē)費、空調費、住院費、觀察費、護理(lǐ)費、保暖費、護工(gōng)費、陪護費、煎藥費、送藥費、中(zhōng)藥滋補膏方、手寫發票等。

5.下列疾病和治療不能(néng)理(lǐ)賠：

1)先天性疾病；

2)兒保體(tǐ)檢（驗血費、口腔檢查費、預防接種疫苗等費用(yòng)）、預防針（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有(yǒu)疫苗）；

3)交通事故、自殺、醫(yī)療事故及其他(tā)意外事故而發生的醫(yī)療費用(yòng)；

4)各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高；

5)非病理(lǐ)性治療；驗光、配鏡、義齒（含樁冠、套冠、安(ān)裝(zhuāng)義齒）、義眼、義肢、助聽器、近視（屈光不正）檢查治療、漂白牙齒、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黃褐斑）、黑痣、白發、植發、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、口腔裝(zhuāng)畸、打鼾、平足、疤痕修複、各類元素、電(diàn)介質(zhì)測定、智力檢測、發育遲緩（不良）、身材矮小(xiǎo)、肥胖、多(duō)動症、心理(lǐ)、行為(wèi)檢測、評估、治療、康複、功能(néng)鍛煉等等；

6)超過醫(yī)保規定的《藥品報銷範圍》以外用(yòng)藥：如各種營養滋補作(zuò)用(yòng)藥、動物(wù)及動物(wù)髒器、中(zhōng)藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分(fēn)中(zhōng)藥材等；

7)各種醫(yī)療咨詢、心理(lǐ)咨詢、醫(yī)療鑒定、康複醫(yī)療費、給類鑒定費、驗傷費等；

8)醫(yī)保規定以外的檢查治療：臨床基因擴增PCR、正電(diàn)子掃描PET、電(diàn)子束CT、眼科(kē)準分(fēn)子激光治療儀、高分(fēn)辨多(duō)項顯微鏡（一滴血）、微電(diàn)極導向立體(tǐ)定向治療術、白癫瘋植皮、LAKE治療等大型醫(yī)療設備檢查、特殊腹腔鏡手術、氣功療法、營養療法等；

9)各種矯形、健美器具(jù)；如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用(yòng)品。眼鏡、牽引器等；

10)不可(kě)單獨收費的一次性醫(yī)用(yòng)材料。

6本手冊規定的其他(tā)不予理(lǐ)賠的情形或免責期内發生的費用(yòng)。

子女托費

适用(yòng)對象

1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女托費報銷且參保單位已經繳費的員工(gōng)；

2.符合國(guó)家計劃生育的婚生子女。

子女托費報銷須知

1.遞交正規教育部門當月開據的托費收據原件，每月最高給付人民(mín)币50元；

2.子女托費理(lǐ)賠所需資料：

◇ 填寫《子女托費申請單》（可(kě)至本頁(yè)置頂處下載）；

◇ 托費發票原件

◇ 首次理(lǐ)賠需提交員工(gōng)結婚證複印件，子女出生證複印件。

住院補貼

适用(yòng)對象

凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇住院補貼保障且參保單位已經繳費的中(zhōng)國(guó)籍員工(gōng)。

保障範圍

适用(yòng)對象醫(yī)保範圍内的市、區(qū)、縣二級（含）以上公(gōng)立醫(yī)院（但不包括這些醫(yī)院的外賓病房、特需病房和高幹病房等同類病房）内的住院治療均屬于本辦(bàn)法保障範圍。

保障期限及保障責任

1.理(lǐ)賠有(yǒu)效期：

1)起算日以本公(gōng)司收到貴單位支付的參保費之日起算；

2)失效日以貴單位與本公(gōng)司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國(guó)員工(gōng)聘用(yòng)關系之日起算；

3)保障計劃費用(yòng)由中(zhōng)國(guó)員工(gōng)所在的參保單位按月向本公(gōng)司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

1.在保障有(yǒu)效期内，每一保障年度，适用(yòng)對象一次或多(duō)次因疾病住院治療累計在180天内，每天依參保選項分(fēn)别給付人民(mín)币100元或150元（根據貴單位所選保障金額決定給付金額）住院補貼保障金。

住院補貼保障計劃申領須知

1)住院補貼應在出院第二日起的60天内向本公(gōng)司提出申請；

2)所需材料為(wèi)：

◇ 填寫《住院補貼申請單》；

◇ 出院小(xiǎo)結複印件；

◇ 住院期間費用(yòng)清單複印件。

我司設有(yǒu)30天免責期，在免責期間發生的有(yǒu)關費用(yòng)，我司将不予理(lǐ)賠。

免除責任

1.不屬于醫(yī)保範圍和本手冊規定的醫(yī)院或病房就醫(yī)；

1)各類康複醫(yī)院、聯合診所、中(zhōng)外合資醫(yī)院、民(mín)辦(bàn)醫(yī)院、家庭病房、私人診所、外賓病房、貴賓病房、特需、特色等特殊病房的住院醫(yī)療費用(yòng)；

2)凡入住不符合醫(yī)保規定的醫(yī)院或病房者不享受住院補貼，入住觀察室者不享受住院補貼；

2.各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院；

3.各種保健性按摩、推拿(ná)、音樂療法、足部反射推拿(ná)等的住院；

4.非病理(lǐ)性的住院治療；

5.參加醫(yī)保的适用(yòng)對象未持（醫(yī)）保卡住院結算的；

6.本手冊規定的其他(tā)不予理(lǐ)賠的情形或免責期内發生的費用(yòng)。

人身意外險

意外（除交通）死亡40萬，交通意外死亡20萬，疾病死亡10萬。

員工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃介紹

公(gōng)司結合上海市醫(yī)保新(xīn)政策，推出了員工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃。本保障計劃綜合了目前上海保險市場推出的各類醫(yī)療險種，根據政府對職工(gōng)醫(yī)療保險的規定，覆蓋了員工(gōng)及子女的醫(yī)療需求。具(jù)體(tǐ)内容如下：

人身保障：意外（除交通）死亡RMB40萬，交通意外死亡RMB20萬，疾病死亡RMB10萬。

醫(yī)療保障：門急診：在保障責任有(yǒu)效期間内，适用(yòng)對象因疾病所發生的門急診醫(yī)療費用(yòng)，符合上海醫(yī)保範圍内個人自負部分(fēn)給付100％，設封頂限額,具(jù)體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定(20種疾病除外)。

住院：在保障責任有(yǒu)效期内，參加上海醫(yī)保的适用(yòng)對象，持卡就醫(yī)者，符合上海醫(yī)保範圍内個人自負部分(fēn)給予100％；未參加上海醫(yī)保的适用(yòng)對象，按照上海醫(yī)保範圍，給付符合上海醫(yī)保範圍的起付标準金額及超起付标準以上15％自負部分(fēn)費用(yòng)。

女性被保險人符合國(guó)家計劃生育法規條件下所支出的醫(yī)療費用(yòng)并屬于保險責任範圍内的費用(yòng)，本公(gōng)司按100%的比例賠償。未參加上海醫(yī)保的适用(yòng)對象，符合計劃生育的分(fēn)娩住院費用(yòng)，按照上海醫(yī)保規定，給付15％的個人自負部分(fēn)。封頂5000元。

重大疾病：二十種疾病發生的醫(yī)療費用(yòng)，符合上海醫(yī)保範圍内的個人自負部分(fēn)給付100%。

住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

子女保障： 16周歲以下的，符合國(guó)家計劃生育規定的子女的門急診、住院費用(yòng)，符合上海醫(yī)保範圍内的個人自負部分(fēn)給付50％（“少兒基金”賠付費用(yòng)除外），設封頂限額,具(jù)體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定。子女托費按規定予以報銷，每月不高于50元。住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

體(tǐ)檢保健：每年一次到指定醫(yī)院體(tǐ)檢。

培訓慰問：節日慰問，中(zhōng)秋禮盒，聯誼活動，生日禮券，季度電(diàn)影等。

藥房購(gòu)藥：藥房購(gòu)買藥品，憑藥房商(shāng)業發票規定金額内報銷，每月10元。

*** 上述标準供參考，具(jù)體(tǐ)按聘用(yòng)單位與我司的約定賠付。若您希望了解具(jù)體(tǐ)内容，可(kě)聯系相關客服人員進行咨詢。

體(tǐ)檢保健

每年一次到指定醫(yī)院體(tǐ)檢。

培訓慰問

節日慰問，中(zhōng)秋禮盒，聯誼活動，生日禮券等。

福利保障

●醫(yī)療保障

●重大疾病

●獨生子女保障

●住院補貼

●人身意外險

●員工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃

●體(tǐ)檢保健、培訓慰問